关于申请“平安保险公司学生、幼儿人寿保险”

理赔相关事项的通知

 

各班、各办理保险的同学：

    为方便同学们办理平安学生保险理赔，维护同学们的合法权益，根据平安养老保险股份有限公司广东分公司（下称平安保险公司）《平安学生一年定期寿险条款》、《平安附加残疾意外伤害保险条款》、《平安附加学生意外伤害医疗保险条款》、《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》等有关规定，现将理赔事项通知如下：

各位同学在入学办理手续时自愿投保的保险为“平安学生一年定期寿险”，附加“平安附加残疾意外伤害保险”和“平安附加学生意外伤害医疗保险”“ 平安附加学生幼儿住院医疗保险”（二年级以上的学生每年续办一次）。

一、主险：平安学生一年定期寿险。

意外身故主要责任是：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故导致身故，平安保险公司按其保险金额给付3万意外身故保险金，对该被保险人保险责任终止。

疾病身故主要责任是被保险人因疾病身故，保险人按其保险金额给付3万疾病身故保险金，对该被保险人的该项保险责任终止。

每一被保险人的意外身故、疾病身故保险金的累计给付金额以该被保险人的意外伤害保险金额为限，累计给付金额达到其意外伤害保险金额时，对该被保险人的该项保险责任终止。

二、附加险1：平安附加残疾意外伤害保险。

意外残疾主要责任是：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内导致《残疾程度与给付比例表》（见附件）所列的残疾程度之一者，平安保险公司按其保险金额 3万元乘以该表所列比例给付意外残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害事故导致《残疾程度与给付比例表》所列残疾程度两项以上者，平安保险公司给付各对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保险金；若残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目的残疾保险金。被保险人该次意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外残疾保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外残疾保险金（投保前已有或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列残疾的，视为已给付意外残疾保险金）应予以扣除。

 

三、附加险2：平安附加学生意外伤害医疗保险。

意外医疗主要责任是：被保险人在保险有效期内因疾病（被保险人首次参加本保险或非及时续保，被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内内发生的符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。

被保险人不论一次或多次遭受意外事故而造成合理医疗费用的，保险人均按上述约定分别给付意外医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的意外医疗保险金额为限，累计给付金额达到其意外医疗保险金额时，对该被保险人的该项保险责任终止。被保险人如在境外就医的，本保险责任范围内的合理医疗费用按国内当地相同治疗的平均水平确定。

四、附加险3：平安附加学生幼儿住院医疗保险。

住院医疗主要责任是：被保险人因意外事故或保单生效之日起30日后因疾病，经医院诊断必须进行住院治疗，保险人就其实际支出的、符合当地基本社会医疗保险管理规定的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用根据以下约定进行赔付。

未参加全民医保学生按下列级距分段计算给付“住院医疗保险金”：

1）0-1000元按照55%赔付

2）1001元-4000元按照60%赔付

3）4001元-7000元按照70%赔付

4）7001元-10000元按照80%赔付

5）10001元-30000元按照90%赔付

6）30000元以上部分按照95%赔付；当被保险人累计自付的合理费用金额超过6000元时按照100%比例赔付。

已经参加全民医保学生按照80%给付”补充住院医疗保险金”。被保险人不论一次或多次住院医疗，本公司均按规定分别给付“住院医疗保险金”，但累计给付的金额以不超过约定保险金额为限。

五、理赔数额。

1、附加意外伤害医疗保险：免赔额为50元，医疗费用给付比例为90 %；

2、附加疾病住院保险：免赔额为0元，按级距比例给付标准为：

（1）人民币0元以上至1000元部分，给付比例为55%；

 （2）人民币1001元以上至4000元部分，给付比例为60%；

 （3）人民币4001-7000元以上部分，给付比例为70%。

（4）人民币7001-10000元以上部分，给付比例为80%。

六、申请理赔应提交的材料。

因意外伤害医疗或因疾病住院，申请保险理赔需提供的材料：

1、病历本原件（疾病住院一定得提供住院病历）；

2、医疗费用发票原件； 

 3、医疗费用清单原件（凭药费收据到医院收费处索取）；

 4、医疗证明书原件（由治疗医生出具）；

 5、学生处证明书原件（由学生处魏老师出具）；

 6、申请理赔学生的身份证和学生证复印件（复印在一张A4纸上）；

 7、以申请理赔学生名义开立的银行帐号（在各银行开立的银行卡）。

8、学生险保单复印件

七、本保单保险公司指定或认可的医院。

1、揭阳市区：揭阳市人民医院、揭阳市中医院、揭阳慈云红十字医院、榕城区人民医院、渔湖人民医院、东山区第一人民医院、东山区第二人民医院；

2、普宁市：普宁人民医院、普宁华侨医院、普宁中医院；

3、揭东县：揭东县人民医院；

4、揭西县：揭西县人民医院、棉湖华侨医院、揭西骨伤科医院、揭西中医院；

5、惠来县：惠来人民医院、惠来慈云中医院；

6、汕尾市区：汕尾市人民医院、逸挥医院、汕尾手外科医院；

7、海丰：海丰澎湃医院、海丰中医院、梅陇人民医院；

8、陆丰：陆丰人民医院、甲子人民医院；

9、陆河：陆河人民医院、陆河中医院。

注：上述医院外设（即不设在医院本部）的下属门诊部及其他下属医疗机构不属于本保单保险公司指定或认可的医疗机构范围。

    在上述区域外就诊的必须在县、区以上的公立性综合医院（不包括其外设的下属门诊部及其他下属医疗机构）。但须在就诊前向保险公司进行报案登记，并取得保险公司同意。

八、提交申请和联系部门。

申请保险理赔的同学须按以上的要求备齐所有材料，向学生处提出申请，由学生处受理后按保险条款规定向保险公司提交材料办理理赔手续。保险公司理赔后，理赔款由保险公司转帐至学生提供的帐户。 

学生处申请咨询电话：0663—2291136         联系人：钟逍彬 老师

九、应注意的其他问题。

 1、首次参加本保险或非及时续保的，生病住院需在签保单30天后方可申请理赔；

 2、意外门诊或意外住院医疗的单据都可以报销，疾病只有住院单据方可报销；

 3、疾病或意外伤害的除在上述第六项所列的医院就诊外，必须在县、区以上的公立性综合医院就诊的单据方可报销（不包括其外设的下属门诊部及其他下属医疗机构）。

 4、疾病或意外伤害申请报销的，被保险人（投保学生本人）投保前所患未治愈的疾病及已有残疾的治疗和康复都不能申请报销；

 5、保险公司理赔的保险金数额不是以被保险人所开支的医疗费做为计算依据，而是以保险条款规定范围内的医疗费做为计算依据；

 6、报销最好一次性报，即等病况痊愈不再复诊，学生或家长确定后面费用不报时，一次性办理；

 7、本通知未尽事宜按照保险公司《平安学生一年定期寿险条款》、《平安附加残疾意外伤害保险条款》、《平安附加学生意外伤害医疗保险条款》、《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》等有关规定等条款规定执行。

 

 

 

                                          学 生 处

                                       2015年6月10日